Solino e Oliveira Advogados Associados detalha o que diz a Lei 14.454/2022, os critérios fixados pelo STF em 2025 e os documentos que o paciente precisa reunir diante de uma negativa de cobertura
O médico prescreve um medicamento, uma terapia ou um exame, e a operadora responde que o procedimento não está no rol da ANS. Solino e Oliveira Advogados Associados observa que essa negativa está entre as mais frequentes nos planos de saúde e que muitos beneficiários a aceitam como definitiva, sem saber que a lista da agência reguladora não encerra, por si só, a discussão sobre a cobertura.
Desde 2022, a lei prevê situações em que o plano deve custear tratamentos fora do rol. Em 2025, o Supremo Tribunal Federal definiu os critérios para isso, o que mudou a forma como os pedidos precisam ser apresentados.
O que é o rol da ANS
O rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que define a cobertura mínima obrigatória dos planos contratados a partir de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998. Ali estão consultas, exames, cirurgias, terapias e medicamentos que as operadoras não podem recusar, respeitada a segmentação do contrato, como ambulatorial, hospitalar ou obstétrica.
A lista é atualizada periodicamente pela ANS, por meio de um processo de avaliação de novas tecnologias. Enquanto um tratamento não é incorporado, a operadora costuma negar o pedido alegando que ele está fora da cobertura obrigatória.
O que mudou com a Lei 14.454/2022
Por muitos anos, houve divergência nos tribunais sobre se o rol era uma lista fechada ou apenas exemplificativa. Em 2022, a Lei 14.454 alterou a Lei 9.656/1998 e passou a admitir a cobertura de tratamentos prescritos por médico ou dentista assistente mesmo quando não constam do rol, desde que atendidas determinadas condições técnicas, como comprovação de eficácia com base em evidências científicas ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
O que o STF decidiu em 2025
A lei foi questionada no Supremo Tribunal Federal por meio da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265. No julgamento concluído em setembro de 2025, a Corte manteve a possibilidade de cobertura fora do rol, mas fixou critérios para que ela ocorra. Segundo a análise da decisão divulgada por especialistas, os requisitos são cumulativos:
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- prescrição por médico ou dentista assistente, com diagnóstico e justificativa clínica;
- ausência de negativa expressa da ANS à incorporação do tratamento e de processo de atualização do rol pendente sobre ele;
- inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível;
- registro do tratamento na Anvisa.
A decisão também orienta que, em ações judiciais, o juiz consulte apoio técnico, como os núcleos que oferecem notas técnicas ao Judiciário, e não decida apenas com base no relatório apresentado pelo paciente. Na prática, o rol passou a funcionar como referência principal, com exceções controladas.
Para Solino e Oliveira Advogados Associados, o efeito mais concreto da decisão é a importância do relatório médico. Uma prescrição sem justificativa, sem referência às alternativas existentes no rol e sem indicação das evidências científicas tende a ter menos força, tanto no pedido à operadora quanto em eventual discussão judicial.
Como agir diante de uma negativa de cobertura
O primeiro passo é pedir à operadora a negativa por escrito, com o motivo da recusa e a indicação da cláusula ou norma em que ela se apoia. As regras da ANS asseguram ao beneficiário o direito de receber essa informação, e o documento é essencial para qualquer contestação.
Em seguida, o paciente deve conversar com o médico assistente sobre um relatório completo, que descreva o diagnóstico, o histórico de tratamentos já tentados, os motivos pelos quais as opções do rol não são adequadas ao caso e os estudos que sustentam a indicação. Vale também verificar se o tratamento tem registro na Anvisa e se já houve decisão da ANS sobre sua incorporação.
Reclamação na ANS e na Justiça
A negativa pode ser contestada na ouvidoria da operadora e, depois, nos canais de atendimento da ANS, que abrem procedimento de mediação com a empresa. Os órgãos de defesa do consumidor também recebem reclamações. Quando há urgência e risco à saúde, a discussão pode ser levada à Justiça com pedido de medida urgente. Negativas indevidas podem gerar discussão sobre ressarcimento de despesas e, conforme as circunstâncias, dano moral, mas o resultado depende da documentação e do enquadramento do caso nos critérios fixados pelo STF.
Situações que envolvem urgência e emergência, carências e doenças preexistentes seguem regras próprias da Lei 9.656/1998 e das normas da ANS, que também precisam ser verificadas.
Negativas de cobertura, falhas na prestação de serviços e cláusulas abusivas em contratos de consumo integram a atuação de Solino e Oliveira Advogados Associados em Direito do Consumidor. O escritório, que tem como sócios os advogados Pedro Francisco Guimarães Solino e João Luiz de Lima Oliveira Junior, reúne mais de uma década de atuação em demandas de pessoas físicas, também no Direito Previdenciário.
Conclusão
O fato de um tratamento não constar do rol da ANS não encerra, por si só, o direito à cobertura pelo plano de saúde. A Lei 14.454/2022 admite exceções, e o STF, ao julgar a ADI 7.265 em 2025, fixou cinco critérios cumulativos, que envolvem prescrição fundamentada, ausência de alternativa no rol, evidência científica robusta, registro na Anvisa e inexistência de negativa da ANS. Pedir a recusa por escrito e reunir um relatório médico detalhado são os cuidados centrais para contestar a negativa na operadora, na ANS ou na Justiça, sempre conforme as particularidades de cada caso.