O advogado e especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, pontua que a Lei 14.454, sancionada em 2022, alterou o artigo 10 da Lei 9.656 para redefinir o papel do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Antes dela, um item ausente da lista costumava encerrar qualquer pedido de cobertura. Depois, essa ausência deixou de ser, por si só, argumento suficiente para negar.
Mesmo assim, estar na lista nem sempre resolve o problema do beneficiário. Boa parte dos procedimentos listados carrega exigências específicas, as chamadas diretrizes de utilização, capazes de justificar uma negativa mesmo quando o item consta expressamente no rol.
O rol da ANS ainda é obrigatório para as operadoras?
Sim, e nesse ponto a lei não mudou nada. Tudo o que consta na lista da agência reguladora segue com cobertura obrigatória, sem que a operadora possa alegar discricionariedade sobre incluir ou não o procedimento. A diferença está no que passou a existir além dela.
O rol continua funcionando como uma base mínima de referência, pensada para dar previsibilidade ao setor. Ele deixou de ser, porém, o teto da assistência à saúde, permitindo que novos procedimentos e tratamentos possam ser considerados para inclusão, desde que atendam a critérios de eficácia e necessidade clínica. Isso significa que, embora a lista da ANS ainda seja fundamental, os beneficiários têm agora a possibilidade de buscar coberturas que vão além do que está estritamente listado, promovendo uma maior flexibilidade e adaptabilidade às inovações no campo da saúde.
Por que um item listado pode ainda assim ser negado?
Elton Fernandes observa que aqui mora uma das principais fontes de confusão. Muitos procedimentos do rol vêm acompanhados de diretrizes de utilização, critérios técnicos que definem em quais condições clínicas a cobertura é exigível. Se o quadro do paciente não se encaixa exatamente nesses critérios, a operadora costuma negar, mesmo com o item listado.
Essas diretrizes não são absolutas: podem ser questionadas quando contrariam a evidência científica disponível ou a necessidade clínica concreta do paciente, e não apenas aceitas como uma barreira automática.
O que muda quando o procedimento não está na lista?
Elton Fernandes destaca que, com a discricionariedade para itens fora do rol, a Lei 14.454 abriu dois caminhos possíveis. O primeiro exige comprovação da eficácia do tratamento, apoiada em evidências científicas e em um plano terapêutico. O segundo aceita a recomendação de um órgão técnico de avaliação de tecnologias em saúde, nacional ou estrangeiro reconhecido, como a Conitec.
Isso resolve o problema do paciente sozinho? Não exatamente. A comprovação técnica ainda precisa ser reunida, geralmente pelo médico assistente, e é ela, não a simples ausência ou presença na lista, que decide o resultado do pedido.
Por que a atualização do rol nunca alcança a velocidade da medicina?
A incorporação de novos procedimentos passa por prazos regulatórios definidos, com análise técnica e decisão da diretoria colegiada da ANS. Mesmo com prazos mais rígidos nos últimos anos, o intervalo entre a aprovação de uma tecnologia e sua entrada formal na lista raramente acompanha o ritmo da pesquisa médica.
O advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes avalia que esse descompasso é justamente o motivo pelo qual a Lei 14.454 se tornou relevante na prática: sem ela, o paciente ficaria refém do cronograma administrativo da atualização, e não da disponibilidade real do tratamento.
A ciência, não a lista, decide os limites da cobertura
O rol segue como ferramenta de gestão do setor, útil para dar organização a um sistema com milhões de beneficiários. Mas a régua que define se um tratamento deve ou não ser custeado deixou de estar restrita a uma lista impressa em determinado momento.
Passou a ser a evidência disponível sobre aquele tratamento específico, avaliada caso a caso. Elton Fernandes pontua que é esse deslocamento, da lista para a prova técnica, que explica por que duas negativas aparentemente parecidas podem ter desfechos jurídicos completamente diferentes.